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Demande d'adhésion
  1. Quelle que soit la catégorie, le montant de la cotisation individuelle est de 12 € et de 18 € pour un couple. Après avoir complété le formulaire vous aurez le choix de régler par virement bancaire ou par chèque.
    Les champs suivis d'un (*) sont obligatoires.
  2. VOS COORDONNÉES
  3. Nom(*)
    Entrée non valide
  4. Prénom(*)
    Entrée non valide
  5. Nom de jeune fille
    Entrée non valide
  6. Date de naissance

    Entrée non valide
  7. Nom, prénom du conjoint
    Entrée non valide
    S'il souhaite adhérer
  8. Date de naissance

    Entrée non valide
  9. Adresse ligne 1
    Entrée non valide
  10. Adresse ligne 2
    Entrée non valide
  11. Code postal
    Entrée non valide
  12. Ville
    Entrée non valide
  13. Téléphone
    Entrée non valide
  14. Courriel(*)
    Entrée non valide
  15. J'accepte que mon adresse de courriel soit transmise aux membres de l'association(*)
    Oui Non
  16. J’autorise l’association à situer mon adresse sur la carte de France, à la rubrique "adhérent", dont l'accès est strictement réservé aux adhérents (protection par le code d’accès que je vais recevoir)(*)
    Oui Non
  17. Comment avez-vous connu l'association ?
    Entrée non valide
  18.  
  1. VOTRE CATÉGORIE
  2. Choisissez une catégorie : ACTIVE, APPELÉ, SYMPATHISANT, AUTRE. Merci de renseigner uniquement celle qui vous concerne.
  3. ACTIVE
    Entrée non valide
  4. _________________________________________________________
  5. APPELÉ
    Entrée non valide
  6. Contingent
    Entrée non valide
  7. _________________________________________________________
  8. SYMPATHISANT
    Entrée non valide
  9. Si vous avez séléctionné AUTRE
    Entrée non valide
  10.  
  1. VOTRE PRÉSENCE A LA MARTINERIE
    Vous pouvez indiquer les dates de 3 derniers séjours à La Martinerie
  2. Date de votre dernier séjour
    Entrée non valide
    Par exemple 1979/1985
  3. Dernière fonction exercée
    Entrée non valide
    La dernière fonction que vous avez exercée à La Martinerie
  4. Date de votre précédent séjour
    Entrée non valide
  5. Fonction excercée
    Entrée non valide
    La fonction exercée pendant ce séjour
  6. Date de votre précédent séjour
    Entrée non valide
  7. Fonction exercée
    Entrée non valide
    Fonction exercée pendant ce séjour
  8. Code de sécurité(*)
    Code de sécurité
      ActualisationEntrée non valide

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