Partenaires institutionnels

Page 1 of 3

Demande d'adhésion

Quelle que soit la catégorie, le montant de la cotisation individuelle est de 12 € et de 18 € pour un couple. Après avoir complété le formulaire vous aurez le choix de régler par virement bancaire ou par chèque.
Les champs suivis d'un (*) sont obligatoires.
VOS COORDONNÉES
Nom(*)

Entrée non valide
Prénom(*)

Entrée non valide
Nom de jeune fille

Entrée non valide
Date de naissance

Entrée non valide
Nom, prénom du conjoint

Entrée non valide

S'il souhaite adhérer
Date de naissance

Entrée non valide
Adresse ligne 1

Entrée non valide
Adresse ligne 2

Entrée non valide
Code postal

Entrée non valide
Ville

Entrée non valide
Téléphone

Entrée non valide
Courriel(*)

Entrée non valide
J'accepte que mon adresse de courriel soit transmise aux membres de l'association(*)

OuiNonOui Non
J’autorise l’association à situer mon adresse sur la carte de France, à la rubrique "adhérent", dont l'accès est strictement réservé aux adhérents (protection par le code d’accès que je vais recevoir)(*)

OuiNonOui Non
Comment avez-vous connu l'association ?

Entrée non valide

VOTRE CATÉGORIE
Choisissez une catégorie : ACTIVE, APPELÉ, SYMPATHISANT, AUTRE. Merci de renseigner uniquement celle qui vous concerne.
ACTIVE

Entrée non valide
_________________________________________________________
APPELÉ

Entrée non valide
Contingent

Entrée non valide
_________________________________________________________
SYMPATHISANT

Entrée non valide
Si vous avez séléctionné AUTRE

Entrée non valide

VOTRE PRÉSENCE A LA MARTINERIE
Vous pouvez indiquer les dates de 3 derniers séjours à La Martinerie
Date de votre dernier séjour

Entrée non valide

Par exemple 1979/1985
Dernière fonction exercée

Entrée non valide

La dernière fonction que vous avez exercée à La Martinerie
Date de votre précédent séjour

Entrée non valide
Fonction excercée

Entrée non valide

La fonction exercée pendant ce séjour
Date de votre précédent séjour

Entrée non valide
Fonction exercée

Entrée non valide

Fonction exercée pendant ce séjour
Code de sécurité(*)

ActualisationEntrée non valide